埼玉りそな銀行

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  1. 1.貸出条件等の変更を検討、審査することを目的として、本ページにご入力いただくお客さまの情報を当社が利用すること。
  2. 2.貸出条件等の変更の審査その他の与信判断等のために利用することを目的として、本ページにご入力いただくお客さまの情報および当社とお客さまの融資取引に関する情報（例：当初借入金額、借入残高、借入期間、取引状況、当社における条件変更等の内容、貸出条件等の変更を審査するために当該保証会社が必要とする情報）を、当社から貸出条件等の変更の対象となる借入に係る保証会社および独立行政法人住宅金融支援機構に対し提供すること。

【ご注意事項】

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※ハイフンは不要です。
家族構成
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（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
歳 万円
歳 万円
歳 万円
歳 万円
勤務先
※無職、失業中等の場合は、勤務先欄に「無職」または「失業中」とご記入いただき、電話番号以下は空欄で結構です。必須

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※ハイフンは不要です

↓

当社からの連絡可否

年

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（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
雇用形態
※無職、失業中等の場合は、「その他」を選択してください。必須
転職歴
※当社ローンお借入後に転職された場合に「有」を選択し、前の勤務先名をご記入ください。必須

毎月の収入
※半角数字でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※毎月の手取額をご入力ください。
※月額欄にご入力いただくと、年額が自動計算されます。
※発生しない場合は0をご記入ください。必須
〔月額〕 〔年額〕※自動計算
ご本人給与(手取の月額)
※自営業の方は、営業経費等控除後のご本人が受取る正味の収入をご記入ください。		 万円/月 万円/年間
ご家族給与(手取の月額) 万円/月 万円/年間
その他毎月定例の収入(手取の月額)
※家賃収入、年金、ご家族からの援助等、継続的な収入		 万円/月 万円/年間
毎月の定例収入合計(手取の月額)
※自動計算		 万円/月 万円/年間 …①
賞与、その他臨時収入 等
※半角数字でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※年間の手取総額をご記入ください。
※発生しない場合は0をご記入ください。必須
〔年額〕
賞与
※夏、冬、2回支給の場合は2回分の手取額合計		 万円/年間
その他の臨時収入
※各種給付金、補助金など臨時の収入		 万円/年間
賞与、その他臨時収入合計(年間手取額)
※自動計算		 万円/年間…②
毎月の家計支出
※半角数字でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※毎月の支出額をご入力ください。
※発生しない場合は0をご記入ください。
※月額欄にご入力いただくと、年額が自動計算されます。
※家計を共にするご家族合計を入力してください。必須
〔月額〕 〔年額〕※自動計算
食費 万円/月 万円/年間
公共料金・通信費・新聞代
※その他通信費(ネット等)、NHKなど含む		 万円/月 万円/年間
車両費
※ガソリン代、駐車場代など		 万円/月 万円/年間
保険費用
※生命保険料、火災保険料、その他保険料など		 万円/月 万円/年間
管理費
※マンションの管理費等		 万円/月 万円/年間
教育費
※毎月の学費、塾代など(一時的な入学金や受験料は含まない)		 万円/月 万円/年間
教養・趣味・娯楽費など
※習い事、趣味や娯楽のための支出		 万円/月 万円/年間
医療費
※恒常的に発生する医療費のおおよその月額		 万円/月 万円/年間
その他の支出
※上記以外の毎月の支出		 万円/月 万円/年間
毎月の家計支出合計
※自動計算		 万円/月 万円/年間…③
給与天引以外の年間支出
※半角数字でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※年間の支出総額をご記入ください。
※発生しない場合は0をご記入ください。必須
〔年額〕
住民税、固定資産税など 万円/年間
社会保険料など 万円/年間
自動車税 万円/年間
入学金、受験料など 万円/年間
高額医療費(手術代)など 万円/年間
その他の臨時支出 万円/年間
税金、社会保険料、その他臨時支出合計(年額)
※自動計算		 万円/年間…④
年間の借入金返済
※半角数字でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※年間の返済総額をご入力ください。
※発生しない場合は0をご記入ください。必須
〔年額〕
当社借入返済額(毎月返済分・元利合計額) 万円/年間
当社借入返済額(ボーナス返済分・元利合計額) 万円/年間
他社借入返済額(年間の元利合計額) 万円/年間
ご家族借入返済額(年間の元利合計額) 万円/年間
年間借入金返済合計
※自動計算		 万円/年間…⑤
年間家計収支
※自動計算必須
（ ① ＋ ② ） − （ ③ ＋ ④ ＋ ⑤ ）＝ 万円/年間
金融資産残高
※半角数字でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※総額をご記入ください。
※残高がない場合は０をご記入ください必須

預貯金 万円

その他金融資産 万円

金融資産合計 万円

※自動計算
当社でご利用中のローン
※数字は半角でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）必須
ローンの種類： 　　　お借入残高： 万円
ローンの種類： 　　　お借入残高： 万円
ローンの種類： 　　　お借入残高： 万円
ローンの種類： 　　　お借入残高： 万円
ローンの種類： 　　　お借入残高： 万円
ローンの種類： 　　　お借入残高： 万円
当社お借入残高合計： 万円
※自動計算
当社以外のお借入の状況
※数字は半角でご入力ください。（小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
※当社以外のお借入がない場合は記入不要です。必須
他社お借入先名： 残高：万円
年間返済額：万円/年　　　
借入年月(西暦)：年 月
返済完了年月(西暦)：年 月　
延滞：
他社お借入先名： 残高：万円
年間返済額：万円/年　　　
借入年月(西暦)：年 月
返済完了年月(西暦)：年 月　
延滞：
他社お借入先名： 残高：万円
年間返済額：万円/年　　　
借入年月(西暦)：年 月
返済完了年月(西暦)：年 月　
延滞：
他社お借入先名： 残高：万円
年間返済額：万円/年　　　
借入年月(西暦)：年 月
返済完了年月(西暦)：年 月　
延滞：
他社お借入先名： 残高：万円
年間返済額：万円/年　　　
借入年月(西暦)：年 月
返済完了年月(西暦)：年 月　
延滞：
他社お借入先名： 残高：万円
年間返済額：万円/年　　　
借入年月(西暦)：年 月
返済完了年月(西暦)：年 月　
延滞：
お借入残高合計：万円
年間返済額合計：万円

※自動計算
お困りの状況について
(複数選択可)必須

新型コロナウイルス感染症の影響

［会社員の方］

［自営業の方］

［健康上の理由］

※ご返済にお困りの事情や要因などについて、詳しくご記入ください。
当面の当社借入へのご返済可能額(月額)
万円/月間
  • ※当面の間、当社借入のご返済に充当可能な金額(月額)
  • ※半角数字でご記入ください。
    （小数点、カンマ、ハイフン、カッコ等の入力はできません）
ご希望の返済方法の見直し
(複数選択可)
今後の返済の見通し等
  • ※今後のご返済についてどのようにお考えか、詳しくご記入ください。
    例①　返済が困難な原因が解消する見込みの時期
    例②　親族の協力を得られるか、得られる金額(万円/月)　　など